Demande de consultation

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Le CUSM propose la confirmation de consultation par message texte (SMS). Si un numéro de téléphone cellulaire est fourni sur ce formulaire, il sera utilisé pour confirmer votre consultation.

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Motif de la référence au spécialiste du CUSM : veuillez indiquer ce qui est écrit sur la demande du médecin (si la raison de la consultation est illisible, veuillez indiquer INCONNU). *

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Spécialité demandée * (veuillez la choisir dans le menu déroulant). Si vous n’êtes pas sûr, veuillez indiquer « Je ne sais pas ».

Remarque : Nous mettons tout en œuvre pour respecter votre choix de site. Certaines spécialités disposent de cliniques sur les sites du CUSM. Dans ces cas, les patients seront programmés sur le site ayant la première disponibilité. Vous serez informé du site lorsque votre rendez-vous sera fixé.

Votre demande de consultation est-elle pour un médecin spécifique ?

Oui

Non

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Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, jpeg. Taille maximale des fichiers : 2 Mo. Veuillez vous assurer que votre pièce jointe est claire et lisible. Nous ne traitons pas les demandes de consultation incomplètes et ne fournissons pas de rendez-vous sans une copie de la demande de consultation. Les délais d'attente dépendent de la priorité attribuée à la demande de consultation et peuvent durer plusieurs mois.

Veuillez vous assurer que le document téléversé correspond bien à la demande de consultation. Toute incohérence pourrait entraîner le refus de votre demande de consultation.

Veuillez téléverser votre demande de consultation. *

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Veuillez vous assurer que le document téléversé correspond bien à la demande de consultation. Toute incohérence pourrait entraîner le refus de votre demande de consultation.

TESTS EFFECTUÉS AU COURS DES TROIS (3) DERNIERS MOIS

Veuillez cocher tous les tests pertinents effectués au cours des trois (3) derniers mois. Si « Autres tests » est coché, veuillez préciser.

Imagerie et radiologie

Tests de laboratoire

Biopsie

Autres tests :

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Merci de vérifier votre demande avant de la soumettre.

Je confirme que les informations que j'ai saisies sur ce formulaire sont exactes.

Vous devez confirmer les informations avant de soumettre.

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Foire aux questions

Que faire si j’ai besoin d’aide pour utiliser le portail?

Comment saurai-je si l’HME a reçu ma demande ?

Dois-je appeler le CUSM après avoir soumis ma demande?

Comment saurai-je si ma consultation a été refusée ?

Que faire si j'ai commis une erreur dans ma demande ?

Puis-je prendre un rendez-vous de suivi via le portail ?