Centre universitaire de santé McGill
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Demande de rendez-vous en médecine nucléaire et TEP

Veuillez remplir les trois (3) sections du formulaire. Les champs avec * sont obligatoires. Vous pouvez téléverser votre demande de consultation et soumettre votre demande pour une consultation. Vous recevrez un courriel de confirmation indiquant que votre demande de consultation a été reçue.

INFORMATIONS DE CONTACT

Moi-même
Une autre personne
Veuillez entrer une adresse email valide.
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Veuillez entrer un numéro de téléphone valide (123-456-7890). *
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INFORMATIONS DU PATIENT

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Veuillez entrer une adresse email valide.

ADRESSE *

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Veuillez utiliser le format H1H 1H1.
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Veuillez entrer un numéro de téléphone valide (123-456-7890). *
Cette colonne est obligatoire.
Veuillez entrer un numéro de téléphone valide (123-456-7890).
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Le CUSM propose la confirmation de consultation par message texte (SMS). Si un numéro de téléphone cellulaire est fourni sur ce formulaire, il sera utilisé pour confirmer votre consultation.

Professionnel de la santé demandeur

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Veuillez entrer un numéro de téléphone valide (123-456-7890).

DEMANDE DE CONSULTATION MÉDICALE

Motif de la référence au spécialiste du CUSM : veuillez indiquer ce qui est écrit sur la demande du médecin (si la raison de la consultation est illisible, veuillez indiquer INCONNU). *
Cette colonne est obligatoire.
Nous faisons tout notre possible pour respecter votre choix de site. Certains examens et tests sont offerts dans tous les sites du CUSM. Dans ces cas, les patients seront planifiés au site ayant la première disponibilité. L’information concernant le lieu vous sera transmise lors de la remise de votre rendez-vous.
Oui
Non

Veuillez téléverser votre demande de consultation. *

Cette colonne est obligatoire.
Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, jpeg. Taille maximale des fichiers : 2 Mo. Veuillez vous assurer que votre pièce jointe est claire et lisible. Nous ne traitons pas les demandes de consultation incomplètes et ne fournissons pas de rendez-vous sans une copie de la demande de consultation. Les délais d'attente dépendent de la priorité attribuée à la demande de consultation et peuvent durer plusieurs mois.

Veuillez vous assurer que le document téléversé correspond bien à la demande de consultation. Toute incohérence pourrait entraîner le refus de votre demande de consultation.

TESTS EFFECTUÉS AU COURS DES TROIS (3) DERNIERS MOIS

Imagerie et radiologie
Tests de laboratoire
Biopsie
Autres tests :
Merci de vérifier votre demande avant de la soumettre.
Vous devez confirmer les informations avant de soumettre.
Le CAPTCHA « Je ne suis pas un robot » a une limite de temps. Après avoir cliqué sur « Je ne suis pas un robot », vous devez cliquer sur « Soumettre » dans un délai de deux (2) minutes, sinon le CAPTCHA expirera. Si le CAPTCHA expire, un message d’erreur s’affichera.

Foire aux questions

Trouvez des réponses aux questions fréquentes.

  • Vous pouvez appeler le 514-934-1934, poste 45605, pour obtenir de l’aide du lundi au vendredi, de 8 h à 20 h.
  • Vous pouvez vous rendre en personne à l’un de nos centres de ressources pour les patients pour obtenir l’aide des bibliothécaires.

Un message de confirmation sera envoyé à l’adresse électronique que vous nous avez fournie. Cherchez un courriel à l’adresse : [email protected]. Dans ce courriel, vous recevrez un numéro de billet. Ce numéro est la référence de votre demande.

    Dans la plupart des cas, vous n’avez pas besoin de nous appeler.

    Appelez le 514-934-1934, poste 45605 si :

  • Vous ne recevez pas de courriel confirmant la réception de votre demande en ligne.
  • Vous n’avez plus besoin d’un rendez-vous au CUSM.

    • IMPORTANT : Si votre état de santé change pendant que vous attendez un rendez-vous au CUSM, veuillez consulter votre médecin de famille ou composer le 8-1-1 pour obtenir des conseils médicaux.

Vous recevrez un courriel de : [email protected] et il vous indiquera que votre demande de consultation a été refusée. De même, votre médecin référent en sera informé et il lui sera demandé d’assurer un suivi avec vous.

Veuillez appeler le 514-934-1934 poste 45605 pour obtenir de l’aide. Assurez-vous d’avoir en main votre numéro de billet lorsque vous parlerez à l’agent.

Le Portail de référence du CUSM n’est pas conçu pour demander des rendez-vous de suivi. Pour prendre un rendez-vous de suivi, appelez directement la clinique ou le service. Si vous n’avez pas leurs coordonnées, consultez notre liste de départements et services cliniques.

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