Centre universitaire de santé McGill

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Demande de consultation

Veuillez remplir les trois (3) sections du formulaire. Les champs avec * sont obligatoires. Vous pouvez télécharger votre demande de consultation et soumettre votre demande pour une consultation. Vous recevrez un courriel électronique de confirmation indiquant que votre demande de consultation a été reçu.

INFORMATION DE CONTACT

Moi-même
Une autre personne
Veuillez entrer une adresse email valide.
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Veuillez entrer un numéro de téléphone valide (123-456-7890). *
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INFORMATION DE PATIENT

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Veuillez entrer une adresse email valide.

ADRESSE *

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Veuillez utiliser le format H1H 1H1.
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Veuillez entrer un numéro de téléphone valide (123-456-7890). *
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Veuillez entrer un numéro de téléphone valide (123-456-7890).
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Le CUSM propose la confirmation de consultation par message texte (SMS). Si un numéro de téléphone cellulaire est fourni sur ce formulaire, il sera utilisé pour confirmer votre consultation.

MÉDECIN RÉFÉRENT

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Veuillez entrer un numéro de téléphone valide (123-456-7890).

DEMANDE DE CONSULTATION MÉDICALE

Motif de la référence au spécialiste du CUSM : Veuillez indiquer ce qui est écrit sur la demande du médecin (Si la raison de la consultation est Illisible, veuillez indiquer INCONNU) *
Cette colonne est obligatoire.
Oui
Non

Veuillez télécharger votre demande de consultation *

Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, jpeg. Taille maximale des fichiers : 2 Mo. Veuillez-vous assurer que votre pièce jointe est claire et lisible. Nous ne traitons pas les demandes de consultation incomplètes et ne fournissons pas de rendez-vous sans une copie de la demande de consultation. Les délais d'attente dépendent de la priorité attribuée à la demande de consultation et peuvent durer plusieurs mois.
Cette colonne est obligatoire.

TESTS EFFECTUÉS AU COURS DES 3 DERNIERS MOIS

Imagerie et radiologie
Tests de laboratoire
Biopsie
Autres tests :
Merci de vérifier avant de soumettre votre demande.
Vous devez confirmer les informations avant de soumettre.